סוגי אוטם בראש עצב הראייה

  1. אוטם שאינו נגרם מדלקת עורקים - הסוג השכיח ביותר.  נקרא  non arteritic ischemic optic neuropathy (NA AION)
  2. אוטם הנגרם מדלקת עורקים (temporal arteritis) - הסוג השכיח פחות אך החמור יותר  צורה זו נקראת  arteritic ischemic optic neuropathy (A AION)

 

NA AION

 הינה סיבה שכיחה לאובדן ראיה פתאומי ללא כאבים באנשים מעל גיל 50. NA AION

שכיחות המחלה הינה 2.3-10.2 ל 100,000 כאשר המחלה מעט יותר שכיחה בגברים (כ 62% ) גורמי סיכון לאוטם ראש עצב הראיה שלא כתוצאה מדלקת עורקים, הינם יתר לחץ דם, סכרת, יתר שומנים בדם.  נמצא שבחלק מחולים אלו קיים גורם סיכון "מולד" וזה מבנה ראש עצב ראיה צפוף (crowded disc) נקרא גם  דיסק את ריזק ( (riskנמצא שבחולים הסובלים נמצא שנפילה בלחץ הדם בלילה הינה גורם סיכון ואכן ידוע שאופייני שהחולים מתעוררים בבקר ואז שמים לב שיש להם הפרעת ראיה.

תרופות לאנשים עם בעיות זיקפה כוואגרה, סיאליס.

 

הטיפול באוטם ראש עצב הראיה

אין בידי הרפואה טיפול שיכול "לתקן" את הנזק שנגרם לעצב הראייה מאוטם ראש עצב הראייה, אולם יש להקדיש תשומת לב וטיפול למניעת אירוע דומה בעין השנייה, כמפורט מטה. לעיתים קרובות, ובמיוחד באוטם בלתי-דלקתי, חל שיפור חלקי בשדה הראייה או בחדות הראייה לאחר מספר שבועות. שיפור חלקי זה נובע מנסיגת הבצקת שנוצרת בזמן המיידי לאחר האוטם ("אוטם חריף").

הטיפול באוטם ראש עצב הראייה מדלקת עורקים כולל טיפול דחוף בסטרואידים לווריד ובכדורים. טיפול זה עלול להיות כרוך בתופעות לוואי ואפילו בסיבוכים, אך הסכנה לעיוורון כתוצאה מדלקת עורקים זו גבוהה מהסיכון לסיבוכים. הטיפול עלול להימשך חודשים רבים, ולכן יתבקש החולה להיות במעקב סדיר של רופא משפחה ושל ראומטולוג המטפל בהיבטים חוץ-עיניים של דלקת זו.

בטיפול באוטם ראש עצב הראייה שלא מדלקת עורקים נהוג להמליץ על טיפול יומיומי קבוע באספירין. טיפול זה עשוי להפחית את הסיכון לאירוע דומה בעין השנייה. כמו כן יומלץ להקפיד על טיפול ואיזון גורמי הסיכון הנתונים בשליטת החולה, כמו הפסקת עישון ואיזון סוכרת, יתר לחץ דם ורמות שומנים בדם. ידוע היום שתזונה נכונה, הפחתת משקל עודף, ופעילות גופנית יומית, כמו הליכה, מסייעים באיזון גורמי סיכון אלה.

מתוך כלל המחלות המוכרות לאדם, רק מקצתן נמנות על אלו הגורמות לנזק קבוע אשר אותו ניתן למנוע או להקטין על ידי זיהוי מוקדם של המחלה וטיפול מהיר .

דלקת עורק הרקה (temporal arthritis)  הינה מצב חירום ברפואת עיניים. אין כיום מחלה דומה אחרת שבה מניעת העיוורון תלויה כל כך באבחנה מוקדמת וטיפול מוקדם.

לצערנו, אנו נתקלים במקרים רבים בהם אנשים מאבדים ראייתם בשל פניה מאוחרת לייעוץ  רפואי על אף שסמני המחלה ניכרו היטב בגופם ימים ואף שבועות קודם לכן.

מטרת סקירה זה הינה לצייד את כל אחד ואחת, ובפרט אלו מאיתנו שהם מחוסרי השכלה רפואית, בכלים אשר יאפשרו לזהות את סמני ותסמיני המחלה ובכך לאפשר פניה מוקדמת לרופא דבר שעשוי להביא להצלת הראיה.

 

אפידמיולוגיה

מחלקת דלקת עורק הרקה הינה מחלה דלקתית של העורקים הבינוניים – גדולים בגוף,זו מחלה של הגיל המבוגר  מעל גיל 50, שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים. בישראל נמצא שהמחלה שכיחה יותר ביהודים אשכנזים מאשר ביהודים ספרדיים ונדיר למצאה באוכלוסיה הערבית.

 

תסמינים

התלונות השכיחות הן של כאבי ראש (כאבי הראש הינם התסמין השכיח ביותר למחלה, ולרוב נוטים להיות חד צדדים ומרוכזים באזור הרקה אך מאידך  יכולים להיות גם דו צדדים או לכלול את כל הראש).  אצל מעל למחצית מהחולים קיימת תחושת כאב בזמן הנעת הלסת כדוגמת לעיסה או דיבור,כביטוי לדלקת באזור מפרק הלסת.

כן יכולים להופיע  כאבי צוואר,הרגשה כללית רעה, ירידה, במשקל, אנמיה ורגישות מעל הקרקפת.

בעוד שתסמינים אלו חולפים לרוב עם הטיפול במחלה, הרי שהפרעות ראיה (אשר גם הן נמנות עם תסמיני המחלה) עשויות להיוותר כנזק קבוע. הפרעות ראיה יכולות לכלול אובדן חלקי או מלא של שדה הראיה (חד צדדי או דו צדדי) היכול להמשך מספר שניות ועד לאובדן ראיה קבוע, ירידה בחדות הראיה או כפל ראיה.

 

סימנים

רגישות ותחושת חום באזור הקרקפת אופייניים למחלה זו.רגישות זו מתבטאת בכאב או אי נוחות, העשויים לבוא לידי ביטוי לעיתים גם בעת הפעלת לחץ מקומי קל, כדוגמת הברשת שיער.  במישוש אזור עורק הרקה ניתן לעיתים להבחין בגבשושיות קטנות. כמו כן, בשל חסימה מכאנית (חלקית או מלאה) של חלל העורק הרקתי  הדופק הנמוש הינו חלש או כלל לא קיים.

 

סימנים עיניים של דלקת עורק הרקה

אובדן ראיה הינה הסימן השכיח ביותר היכול להתבטא אף כאובדן ראיה חולף ( נקרא גם amaurosis fugax). אובדן ראיה קבוע נגרם לרוב בשל אוטם ראש עצב הראיה ( AION )שהינו תוצאה של חסימה  בעורק הצילארי האחורי  המהווה מקור אספקת דם עקרי של ראש עצב הראיה. כאשר מסתכלים על ראש עצב הראיה הוא נראה  חוור ובצקתי. חסימה של עורק הרשתית המרכזי (נקרא central retinal artery occlusion) ונזק מוחי לאזור האחראי על הראיה במוח יכולים אף הם לגרם לנזק ראיתי, אך בשכיחות נמוכה יותר. 

כמו כן, ידוע כי קיימת ירידה באספקת דם  לשכבה  הכורואידלית  שחשובה לראיה (משמשת להזנת שכבת הרשתית בעין האחראית על הפיכת האור לאותות חשמליים). אספקת דם ירודה לשרירי העין מתבטאת בהפרעה מכאנית והגבלה בתנועות העין עם תלונות על כפל ראיה.

 

בדיקות עזר

התהליך הדלקתי שביסוד מחלה זו ניכר בבדיקות דם פשוטות, וניתן לנטר את מדדי הדלקת (כדוגמת שקיעת דם  ו-CRP) שהינם בעלי ערכים גבוהים במחלה זו. כמו כן, מדדים שרמתם משתנה בקיום דלקת בגוף כגון: ירידה ברמת ההמוגלובין, ועליה במספר טסיות הדם וכדוריות הדם הלבנות, גם הם הינם ביטוי לקיום המחלה.

 

אבחון

אבחון המחלה הינו על ידי הדגמת תהליך דלקתי בדפנות העורקים הכולל הסננת תאי דם לבנים ותאי ענק. הדגמת התהליך מבוצעת ע"י לקיחת דגימה מעורק החשוד כנגוע (לרוב עורק הרקה) ובחינתו במיקרוסקופ, דבר המבוצע בהרדמה מקומית ללא צורך באשפוז.

בשנים האחרונות ישנן ניסיונות לאבחון המחלה באמצעים לא פולשניים תוך שימוש בהדמיית דופלר המדגימה ירידה בזרימת הדם בעורקים המעורבים, אולם כיום עקב שיעור דיוק נמוך יחסית , אין על סמך בדיקה זו בלבד לעשות האבחנה.

מעורבות עינית ניתן לבחון בבדיקת עיניים פשוטה בה נבדקים תנועות העיניים, תפקודי עצב הראיה, מראה ראש עצב הראיה ושדות ראיה.  

 

סכנות המחלה

דלקת עורק הרקה הינה מחלה כלל גופית היכולה לפגוע במספר עורקים בגוף. המקור לנזק הנגרם הינו ירידה בזרימת הדם לאזור אותו מספק העורק המעורב, או חולשת דופן העורק המעורב היכולה להביא לקריעתו.

הסיבוכים הידועים של המחלה כוללים התקפי לב, שבץ מוחי, צליעה, מפרצת אבי העורקים וכו', אולם הסיבוך השכיח ביותר הינו, כפי שצוין, אובדן מלא או חלקי של הראיה.

אובדן של הראיה  יכול להתרחש בכל אחד משלבי המחלה ואף יכול להופיע כסימפטום ראשון ו/או בודד. הפגיעה העינית יכולה להיות פתאומית או הדרגתית באותה העין וללא טיפול במחלה מתרחשת פגיעה בעין השנייה במהלך ימים עד שבועות, במעל  מחצית המקרים.

 

טיפול

הטיפול במחלה כולל מתן סטרואידים וזאת מתוך מטרה להפחית את הדלקת בעורקים. מחקרים שונים לא הראו יתרון במתן טיפול תוך ורידי בהשוואה למתן טיפול בכדורים דרך הפה ולפיכך נהוג כיום במרכזים רבים לתת סטרואידים פומית במינון גבוה של 1mg/kg.

נדיר שטיפול זה גורם להטבה בראיה בעין שנפגעה  (למעשה, הטבה בראייה ניכרת רק ב- 4% מהמקרים) אך הוכח כי הטיפול מוריד את הסיכון שבאובדן ראיה נוסף וכן את הנזק לראיה בעין השנייה. כמו כן מונע פגיעה באברי גוף אחרים.

התגובה לטיפול מנוטרת באמצעות רמת מדדי דלקת (כשקיעת דם ו- CRP) וכאשר רמתם יורדת לרמה התקינה (בד"כ כעבור כשבועיים-שלושה  מתחילת הטיפול)  מבוצעת הורדה איטית והדרגתית של מינון הסטרואידים עד להגעה לרמה מינימאלית בה רמת מדדי הדלקת הינה בגבול התקין, תקופה הנמשכת בממוצע כשנה.

הטיפול במחלה הינו לתקופה ארוכה של חודשים ולפעמים שנים, קיים צורך במעקב אחרי מדדי דלקת גם לאחר הפסקת הטיפול התרופתי ,עקב אפשרות של חזרה של המחלה במיוחד בשנתיים הראשונות.

 

לסיכום

חשוב להדגיש כי ניתן למנוע עיוורון  באם מאבחנים מוקדם ומטפלים נכון במחלה זו.שהינה מחלה של הגיל המבוגר עם טווח התבטאות קליני רחב  הטומנת בחובה סכנה של אובדן ראיה. זיהוי מוקדם ובעקבותיו טיפול תרופתי מהיר יכול למנוע את התדרדרות הראיה בעין הפגועה ולמנוע פגיעה בעין השנייה.